Шаблона нет, Вы пишете заявление в свободной форме. Бланки заявлений у них - пустографка с шапкой.
Ссылаться на то, что Ваш перевод заблокирован, в связи с тем, что "все платежи на счета в ПриватБанке от MONEYBOOKERS LTD приостановлены в связи с требованиями постановления НБУ №327 от 03.08.12." и т.п. Приведите свифтовку. Потому что на Вашу карту эти деньги не поступали.
И потом, Вы понимаете, что за нами тут "следят" ))))))